ANNEXE 5
(article 5)

       FORMULE D’AVIS D’APPEL

COUR CANADIENNE DE L’IMPÔT

Régime de pensions du Canada

ENTRE :

appelant,
et

le ministre du Revenu national,

intimé.
AVIS D’APPEL

Par les présentes, (indiquer le nom et l’adresse postale complète de l’appelant) 	
	donne avis d’appel

S’il s’agit d’une  décision demandée 
sous le régime de l’al. 26.1(1)d) ou e) R.P.C.

(i) d’une décision rendue par l’intimé, à l’égard du versement d’une cotisation, en réponse à une demande faite le (indiquer la date de la demande présentée à l’intimé) 	
pour que l’intimé rende une décision sur la question de savoir si (décrire ici la question sur laquelle l’intimé devait rendre une décision) 	

	
l’intimé a rendu la décision suivante : 
(décrire la décision rendue) 	

	
et la décision a été communiquée à l’appelant le (indiquer la date d’expédition par la poste de la décision) 	

S’il s’agit d’une décision rendue 
sous le régime de l’art. 27.3 R.P.C.

(ii) d’une décision rendue par l’intimé, de sa propre initiative, à l’égard du versement d’une cotisation, sur la question de savoir si (décrire la question sur laquelle l’intimé a rendu sa décision)

		
		
l’intimé a rendu la décision suivante : (décrire la décision rendue) 	

et la décision a été communiquée à l’appelant le (indiquer la date d’expédition par la poste de la décision) 	

S’il s’agit d’une décision  sur l’appel 
visé à l’art. 27.1 R.P.C.

(iii) de la décision de l’intimé sur un appel, présenté le (indiquer la date de l’appel en vue de la reconsidération d’une évaluation) 	
pour demander que soit reconsidérée l’évaluation suivante : (décrire l’évaluation visée par l’appel) 

	
la décision de l’intimé par suite de la reconsidération de l’évaluation est la suivante : (insérer la décision sur la reconsidération de l’évaluation) .......
................................................................. et elle a été communiquée à l’appelant le (indiquer la date d’expédition par la poste de la décision) 	

A. Exposé des faits

(Exposer les faits allégués en paragraphes numérotés consécutivement.)

B. Les moyens que l’appelant a l’intention d’invoquer

(Indiquer les moyens que l’appelant a l’intention d’invoquer.)

C. Adresse aux fins de signification

(Indiquer aux fins de signification des documents : (*)
a) soit le nom et l’adresse de l’avocat de l’appelant, s’il y a lieu;
b) soit le nom et l’adresse de son représentant, s’il y a lieu.)

Fait à (ville, municipalité ou village), ce ___ jour de ____________ 20___

(*) Si l’appelant n’est pas représenté, l’adresse figurant au début de l’avis d’appel constitue l’adresse de l’appelant aux fins de signification.

(ANNEXE MODIFIÉE PAR DORS/99-213, art. 2; DORS/2007-145, art. 8.)