annexe 5
(article 5)

FORMULE D’AVIS D’APPEL

cour canadienne de l’impôt

Loi sur l’assurance-emploi

ENTRE :

appelant,
et

le ministre du Revenu national,
intimé.

avis d’appel

	Par les présentes, (indiquer ici le nom et l’adresse postale complète de l’appelant) .......................................................
.......................................................... donne l’avis d’appel

S’il s’agit d'une		(i)	 de la décision rendue par l’intimé sur un appel présenté le (indiquer la date de l’appel)
décision sur			............................... pour que soit réglée par l’intimé la question de savoir si (décrire 
l’appel visé à 			 ici la question réglée par l’intimé) ............................................................................................;
l’art. 91 de la			 l’intimé a réglé la question comme suit :
L.A.-E.		 (décrire ici la décision) .......................................................................................................................... 
	et la décision a été communiquée à l’appelant le (indiquer la date d’expédition de la décision par la 
	poste) .................................................................................

S’il s’agit		(ii)	de la décision de l’intimé sur une demande   d’une décision	de révision d’une évaluation faite le 
sur la demande				(indiquer la date de l’évaluation)........................... .......................................................,
visée à l’art. 92				évaluation selon laquelle (décrire ici l’évaluation visée par la demande de
de la L.A.-E.				révision)........................................................................................................................................................
...................; la décision de l’intimé par suite de la révision de l’évaluation est la suivante : (insérer la 
décision sur la révision de l’évaluation)
................................................................................................................................................ et elle a été 
communiquée à l’appelant le (indiquer la date d’expédition par la poste de la décision) 
........................................................

A. 	Exposé des faits

(Exposer les faits allégués en paragraphes numérotés consécutivement.)

B. 	Les moyens que l’appelant a l’intention d’invoquer

(Indiquer les moyens que l’appelant a l’intention d’invoquer.)

C. 	Adresse aux fins de signification

(Indiquer aux fins de signification des documents : (*)
a) soit le nom et l’adresse de l’avocat de l’appelant, s’il y a lieu;
b) soit le nom et l’adresse de son représentant, s’il y a lieu.)

Fait à (ville, municipalité ou village), ce ___ jour de _____________ 20___

(*) Si l’appelant n’est pas représenté, l’adresse figurant au début de l’avis d’appel constitue l’adresse de l’appelant aux fins de signification.

(ANNEXE MODIFIÉE PAR DORS/98-8, art. 12; DORS/2007-146, art. 9.)